一、国内外免气腹腹腔镜技术现状及前景

　　免气腹腹腔镜技术其原理是利用外力将前腹壁提拉或吊从而造成手术空间，本世纪九十年代初开始研制和开发了免气腹手术器械，气腹的缺陷得到克服，腹腔镜手术的适应症得到进一步扩展。我国无气腹腹腔镜手术起步于1993年，国内有19家医院开展了免气腹腹腔镜手术，文献提到已开展手术1409例。

　　免气腹腹腔镜手术在普外和妇科领域里都有应用，尤其在妇科的临床应用已相当成熟，原因是妇科手术集中在腹部盆腔部位，麻醉在下腹前壁松弛而容易向上悬吊拉开，通过手术床体位调整，为腹内盆腔创造了极满意的手术空间。

二、悬吊式腹腔镜技术提高了手术的安全性、操作性、经济性及普及性。

　　衡量一个医院妇科临床整体水平的高低，除了要看其对疑难杂症的诊疗水平外，还要看其微创技术应用的广度和深度。目前，在妇科领域中一些微创手术已日趋成熟，虽然手术种类及范围在不断拓宽，新术式，新技术相应出现，但是在术式的的安全性、操作性、经济性、普及性方面，重视上还不够，医患之间面临着较大的风险，现从四个方面对悬吊式腹腔镜技术优势进行阐述：

提高了安全性
① 避免盲穿气腹针产生的并发症。
② 消除了气腹并发症，扩大了手术适应症。
③ 部分手术可选用硬膜外麻醉下进行，术中麻醉管理较全麻简单安全。

提高了操作性
①比气腹法腹腔内的空间高，术中视野良好。
②无须密封套管，能应用传统剖腹手术的器械和缝合技术。
③改良手术程序，操作难度降低。
④辅助切口可伸入手指，增加了触觉，更利于复杂手术。可游离脏器至腹腔外手术操作。
⑤电烧抽吸可并用；手术器械自由出入；迅速排烟术野清晰。

提高了经济性
①无须气腹机及注入CO2气体，也无须相关操作人员。
②可利用常规手术器械，不用或少用昂贵的器械或耗材，医疗成本不断下降。
③可选用硬膜外麻醉进行手术，减少手术费用。
④几万元的器械装备；进口材料国内研产；高温高压消毒，经久耐用；小投入大回报。

提高了普及性
①价格层面：低门槛，低医疗成本、低配置。
②技术层面：a、有一定开腹手术基础的妇外科医师经过简短腹腔镜学习指导即可开展。
b、避免了因：“学习曲线”导致并发症增高。
c、降低了手术难度及手术风险。
③ 因手术成本下降，提高了单台手术的利润空间，降低了患者手术费用。
④ 免气腹悬吊式腹腔镜手术方法的推行不仅吸引了专家对扩大手术适应症的探索，更满足了基层医院对开展腹腔镜手术的需求。

三、 临床应用文献：

　　最早可追溯至英国的Banting S、Shimi S、 Cuschieri A等人在腹腔镜胆囊切除术中肝圆韧带肥大者应用吊带牵拉的方法协助暴露胆囊，尔后对心肺功能欠佳者采用6~8mmHg的低压气腹加悬吊肝圆韧带的方法实施腹腔镜胆囊切除术。1991年美国的Gazayerli应用“T把”式提拉器，法国的Mouret应用“螺旋”状提拉器，澳大利亚的Maher应用“衣架”式提拉器辅助气腹暴露完成低气压气腹的妇科腹腔镜手术。1991~1992年，日本的Nagai、Hayakawn、Hashimoto、Kitano等分别领导各自的小组应用不锈钢条、U形牵拉钩探索了非气腹腹腔胆囊切除、胆总管切开取石术。自从McColl M、 Chin A、 Moll F三位医生在ORIGIN医疗设备公司开发了Laparolift非气腹装置后，非气腹腹腔镜手术迅速向胆囊以外的纵（胃肠外科、创伤外科的腹腔镜）横（妇科、泌尿科、骨科的腹腔镜）两个方向发展。

　　Clatk DH和Hall PR两位妇科医生率先开展了非气腹腹腔镜膀胱颈腹膜外悬吊术和输卵管吻合术，腹腔镜下缝合打结更为简便、快捷使其深有体会。DeCherney A、 Penzias A 、Reindollar R三位医生除了完成非气腹腹腔镜输卵管吻合术外，还实施了非气腹腹腔镜粘连松解术。Tower M医生则在椎管内麻醉下成功地进行了非气腹腹腔镜皮样囊肿切除术。首例非气腹腹腔镜盆腔腹外淋巴结清扫术是由Albert P、 Raboy A和 Ferzli G三位医生完成的，而且Ferzli医生还实施了第一例非气腹腹腔镜膜外疝修补术。Berens ES 和Herde JR 医生应用Laparolift 了首例非气腹腹腔镜髂股血管搭桥术，1995年他们又报道了1例和2例腹主动脉-股动脉搭桥术。与此同时，加州大学以Organ CH、 Smith RS、 Tsoi EK 、Chin AK等为首的外科医生们卓有成效地开展了非气腹腹腔镜胆囊、阑尾、结肠切除、疝修补、枪伤、刀刺伤、钝性伤等腹部创伤的非气腹腹腔镜诊治，还联合Eubanks S 和Newman L（非气腹腹腔镜疝修补）、Swanstrom L（非气腹腹腔镜结直肠切除）及澳大利亚的Hill DJ（妇科非气腹腹腔镜手术）于1993年6~8月完成世界上第一本非气腹腹腔镜手术方面的专著。

　　1993年，非气腹腹腔镜手术传入我国，笔者首先于1993年用5只太进行了非气腹腹腔镜胆囊十二指肠造瘘内引流术的实验研究。1994年4月至今笔者应用自制的非气腹装置实施了20例非气腹腹腔镜手术，其中18例手术中胆囊切除12例、疝修补2例、腹会阴直肠切除2例、乙状结肠切除1例、胃大部切除1例。除3例中转为气腹腹腔镜胆囊切除（腹肌紧、腰椎畸形不能有效显露）、2例中转为开腹胆囊切除（1例因直肠癌术后腹腔粘连重，1例为硬膜外麻醉效果欠佳、腹肌松弛不满意）外，其余均获成功。

　　目前，非气腹腹腔镜外科的进展主要表现在以下两个方面，即手术范围不断拓宽，基础研究不断深入。
德国的Paolucci V等除了开展非气腹腹腔胆囊切除外，还应用非气腹腹腔镜技术对5例重度坏死性胰腺炎进行了探查，对4例肿瘤病人进行了分期，为5例肝囊肿开窗，实施了3例阑尾切除。气腹高压和高碳酸血症会引胎儿窘迫，Iafrati MD等为1例妊娠患者成功地进行了非气腹腹腔镜胆囊切除术。意大利的Viani MP等应用非气腹腹腔镜外科技术切除1例后腹膜平滑肌肉瘤，还成功地为1位食管狭窄，重度呼吸窘迫的晚期癌患者实施了胃造瘘术。Navarra G等为2例肠道恶性肿瘤、2例憩室炎穿孔的病人进行了非气腹腹腔镜哈特曼手术。Azurin DJ等报告1例非气腹腹腔镜食管肌切开术治疗贲门痉挛。日本的Suzuki K等实施了7例非气腹腹腔镜肾癌根治术。Adachi S等则在妇科非气腹腹腔镜手术方面进行了有益的探索。1995年9月~1996年4月，Thalgott JH等应用非气腹腹腔镜技术经后腹膜完成了10例腰间盘手术。
美国华盛顿大学医院的Jones DB等用10头猪随机分组探索了经腹腔和后腹腹腔两种途径实施非气腹腹腔辅助的腹主动脉-股动脉搭桥术的动物模型。非气腹腹腔技术使其能在直视下应用传统的开腹器械和手术技术，后腹膜途径可利用腹膜挡住肠近便于暴露腹主动脉。婴幼儿虽可行腹腔镜手术，但因肺功能尚未发育健全而较成人难以耐受气腹。为此，比利时的Luks FI等用兔子作为模拟婴幼儿非气腹腹腔镜手术的动物模型，以4mm的30度镜和5mm的穿刺套管实施了11例Nissen胃底折叠术，其中7只同时切除了左肾。

　　最近一些前瞻性有机对比实验研究表明，气腹高压不仅对心、肺有重要的不利影响。而且使肝、脾、肾等腹内重要脏器的血液灌流也显著减少。而非气腹状态下上述不利影响则很小。McDermott JP等对比研究了12只猪在气腹和非气腹状态下的动脉血气分析、平均动脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、中心静脉压、心排出量、每搏搏出量以及总外周出血管阻力，结果发现气腹导致氧分压降低、二氧化碳大量吸收入血引起高碳酸血症、酸中毒，最终发生高动循环。Woolley DS等则用6只猪对比研究了在增加呼气终末正压时气腹和非气腹状态下的血流动力学变化。结果表明，非气腹分压组中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、二氧化碳分压显著低于气腹组，但氧分压却升高；在基础状态下心脏指数非气腹组高于气腹组，但在呼气终末正压高于10cmH2O时非气腹组则较低，从而说明非气腹不会加重呼气终末正压对血流动力学的不利影响。台湾阳明大学医学院用40头猪对比研究了气腹、后腹膜腔气腹和非气腹三种状态对体循环与肾血流的影响。在2个小时的研究中经腹腔镜放入激光多普勒血流仪测量肾皮质灌流量，结果发现：15mmHg的气腹引起主动脉和肾皮质动脉血流短暂地增加；单侧的后腹膜引起的体循环变化较小。这两种气腹均会导致少尿，受压肾表皮质血流平均下降60%，但解除气腹后即会恢复至充气前的水平。当后腹膜腔气腹维持2小时后，对侧肾血流时逐渐减少，同时伴有腹内压渐渐升高；而在非气腹状态下尿量、体循环和肾血流均未见明显改变。上述结果可以解释气腹腹腔镜手术时尿少的原因，气腹较后腹膜引起的血流动力学改变更大，但均是暂时的而且可以在2小时后逆转。

　　希腊的Eloftheriadis EI等对开腹和腹腔镜胆囊切除的各8例病人检测肝脏微循环和胃粘膜pH值，结果发现气腹下肝血流和胃粘膜pH值均开腹病人显著下降，但解除气腹后均能恢复正常。
最近荷兰Bouvy ND等的实验研究发现，气腹有促进癌细胞播散的潜在危险，因此非气腹腹腔镜技术应用在肿瘤外科的优越性也就不言而喻了。

　　 腹腔镜手术在妇科已得到广泛开展，而在无气腹条件下施行腹腔镜手术是对气腹下手术的一项重要补充和完善，它可以消除气腹对病人的不利影响。无气腹腹腔镜外科手术经过近几年的探索与实践，业已发展成为现代腹腔镜外科领域的一个重要分支。无气腹腹腔镜在近5年来召开的国内外内镜外科学术会议上成为越来越重要的研讨课题。继1997年7月在日本东京成立国际无气腹腹腔镜医师学会并举办首届国际无气腹腹腔镜外科学术大会后，第二届国际无腹腹腔镜外科学术大会也于1998年11月在我国上海成功举行，第三届国际无气腹腹腔镜外科学术会议于2000年5月在新加坡举行。

一、 国内外非气腹装置的发展现状

　　国外非气腹装置的研制开始于20世纪90年代初。最初用于提拉腹壁辅助气腹暴露以实施妇科低气腹和非气腹手术的非气腹装置，有德国Kurt Semm和美国Gazayerli使用的“T”把式提拉器、法国Mouret使用的螺旋状提拉器、澳大利亚Maher使用的“衣架”式提拉器。1991~1992年，日本的Nagai Hashimoto等四位学者为探索无气腹腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石术分别领导各自的小组研制应用不锈钢条、U形牵引钩拉吊在机械臂上来提升前腹壁。近年来，越来越多的日本腹腔镜外科医生参与研制了三叶形、W形等腹壁提拉器。1993年前后，印度的两位学者分别自制了简便实用的机械臂、扇形腹壁提拉器和单纯吊起前腹壁皮肤的链式拉钩，并应用于胆囊切除等非气腹腹腔镜手术。上述非腹装置均为单纯的机械臂提拉，且多属自制自用。1995年开始，国外学者开始开发了功能完善的、由电动液压驱动的机械臂和多种型号的腹壁提拉器（Laparolift）组成的非气腹装置，由此才有力地推动了无气腹腹腔镜手术的发展。Fu-Hsing Chang等在1996年对14例患者使用装有气囊的上述非气腹装置进行了较大子宫肌瘤（如孕14~24周）的切除，获得了成功，并和传统的气腹腹腔镜手术进行对比，发现无气腹腹腔镜有较多优势。

　　但在无气腹腹腔镜手术实践中，人们发现即使是这种已经称得上现代化的非气腹装置仍然存在着横臂干扰手术者的问题。为此，日本的Nakamura于1996年自制了“鱼竿”式腹壁举升器，将立臂降到较低的位置并废除了横臂，直接用钢条像“鱼竿”状将手术野上方的前腹壁挑起。但固定于手术台上的短立臂仍难以由术者直接调节，且在调整过程中较易污染手术无菌区。

　　我国无气腹装置的研制始于1993年。卫生部内镜司的王秋生博士将自制的管状开合式腹壁提拉器应用于动物试验，1994年起将螺旋桨式和组合式腹壁提拉器应用于临床。1995年他设计的伞式腹壁提拉器获得了国家实用新型发明专利。1997年王秋生博士研制了无需横立臂且不固定于手术台的弓状膨隆器“人工肋弓”，不但克服了以前无气腹装置横臂影响术者操作的问题，而且术者能在台上无菌区直接调节钢条的方向和力度，较大限度地模拟了气腹对前腹壁的膨隆效果。至1999年1月，全国已有19家医院开展并报道了无气腹腹腔镜手术，其中有5家医院使用了自制的无气腹装置，除一家使用“人工肋弓”外，其余均为使用机械臂的拉吊装置。

二、 国内外无气腹腹腔手术的发展状况

　　国外无气腹腹腔镜手术兴起于1991年。美国的Gazayerlit、法国的Mouret、澳大利亚的Maher应用各自研制的腹壁提拉器辅助气腹暴露，完成低压气腹的妇科腹腔镜手术。1991~1992年日本的Nagai、Hashimoto等分别使用自制的器械探索了无气腹腹腔镜胆囊切除术、胆总管切开取石术。1993~1996年印度的Suresh V Deshpand和 Anand G Nande分别用自制器械实施了800例以上的无气腹腹腔胆囊切除术。1996年日本的Nakamura等用自制的“鱼竿”式腹壁升举器为10例胆囊炎病人实施了无气腹腹腔胆囊切除术。自从开发了电动液压机械臂和扇形腹壁提拉器后，无气腹腹腔镜手术迅速向胆囊以外的纵（胃肠外科、创伤外科的腹腔镜）、横（妇科、泌尿科、骨科的腹腔镜）两个方向发展。现已在世界范围内开展的无气腹腹腔镜手术有非气腹腹腔镜胆囊、阑尾、结肠切除术，疝修补术，脾切除术，肝切除术，肝胆管切开取石术，胃次全切除术，十二指肠溃疡穿孔修补术，枪伤、刀刺伤、钝性伤等腹部创伤的非气腹腹腔镜诊治和非气腹腹腔输卵管结扎术、膀胱颈腹膜外悬吊术、粘连松解术等许多妇科的无气腹腹腔镜手术，以及无气腹腹腔镜精索静脉结扎术、肾切除术、肾上腺切除术、髂股血管搭桥术、无气腹腹腔镜腰间盘切除术、椎体融合术等。目前，无气腹腹腔镜手术已由最初的日本、美国、澳大利亚、法国等逐步普及到意大利、德国、中国、印度、朝鲜、加拿大、英国、芬兰、荷兰、泰国等国家。除了无气腹腹腔镜外科手术范围不断拓宽外，有关的基础研究也不断深入。

　　我国的无气腹腹腔镜手术起步于1993年，主要为普外手术，截至1999年5月卫生部内镜司开展了无气腹腹腔镜手术40例，31例胆囊切除中28例为气腹腹腔镜胆囊切除术的禁忌证，高龄伴肺功能不良者15例，伴发心律失常者7例，伴发左束支传导阻滞者4例，伴发膈疝者1例，伴发肺心病（78岁女性）1例。
截至1999年1月国内文献检索资料，全国19家医院报告了41种、1409例无气腹腹腔镜手术，其中阑尾切除术49例，腹股沟疝修补术10例，溃疡病穿孔修补术7例，其他如胃大部分切除术、胆总管切开取石、精索静脉高位结扎术、畸胎瘤切除、子宫肌瘤切除、腹腔镜辅助阴式子宫切除术等。
笔者自1998年10月开展无气腹腹腔镜手术，有腹腔镜辅助阴式子宫切除、输卵管通液术、粘连分离术、浆膜下肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除、输卵管切除、绝育术等，其中有卵巢巧克力囊肿盆腔粘连者，我们先辅以低压气腹分离粘连后继以无气腹操作。开始我们利用骨科克氏针提起腹壁暴露盆腔，后改用专门的腹壁提拉装置。手术均顺利完成，无脏器副损伤，无腹壁皮下出血。行硬膜外麻醉而未加任何强化药，患者术中、术后无不适。手术时间分别为：附件手术0.25~1.8h，平均1h；腹腔镜辅助阴式子宫全切术1.25~1.8h，平均1.3h。除子宫全切除病例外，其他患者均于术6h后下地活动。
　　湖北荆州第三人民医院妇产科使用美国生产的腹壁悬吊提升仪进行无气腹腹壁悬吊法进行妇科腹腔镜手术87例，有腹腔镜阴式子宫切除、输卵管通液术、粘连分离术、浆膜下肌瘤剥除术、输卵管切除等，手术时间明显缩短，由于腹腔镜提升杆式电动式可活动，不仅不妨碍手术操作，而且相对扩大了手术范围；用普通吸引器即可边抽边吸血液或液体边手术，手术器械也可频繁出入腹腔，手术成功率也达到100%。

三、 无气腹腹腔镜手术的临床应用价值的探讨

无气腹腹腔镜的优点有以下几方面：

　　1．国内外基础研究表明，气腹腹腔镜手术对病人心肺功能，腹内脏气血流灌注及巨噬细胞系统的干扰明显大于非气腹腹腔镜手术，气腹手术在较长时间的手术及气腹压力过高时，可引起皮下及纵隔气肿、高碳酸血症、血流淤阻、空气栓塞，由腹腔由胸腔的压迫有时还可引起心肺功能障碍。对于老年人，尤其是有心肺血管疾患的病人，可导致严重的危害，也会增加手术与麻醉的危险，甚至因此而成为手术禁忌证，国外一些基础研究发现气腹有助于肿瘤细胞的生长、种植和播散。而无气腹腹腔镜手术，上述危险均不存在，故明显优于腹手术。

　　2．常规的妇科腹腔镜手术野的暴露主要依赖二氧化碳气腹，气腹状态下进行手术的操作必须处于密闭状态，并且缝合时使用的Endo GIA系列自动缝合切割器价格昂贵，不便于推广使用。而我们的无气腹手术可将附件提至Trocar孔外，用普通外科器械进行剥离缝合操作，从而更经济、省时，操作更精细。
3．改良的无气腹腹壁悬吊法手术时间不受限制，多种器械可频繁出入腹腔，可用于妇科腹腔镜广泛性手术等需要细致深入的手术，从而扩大了腹腔镜的用途范围，是腹腔发展的一大新成果。

　　4．气腹手术是在全腹内达到均匀的压力，因此无法使某个需要手术的部位得到更多的压力或得到更多的空间。手术中的漏气或吸引还会影响操作及手术视野，还需要等待充气的时间，更不能使用常规的手术器械施行操作。日本外科学者永井等首先报道了以钢针插入腹壁的悬吊法（无气腹腹腔镜），用于胆囊摘除。1994年中岛等首先报道了皮下钢针悬吊法用于妇科腹腔镜手术，并总结了该手术方法的优点。1998年我国的王宪华等报道了腹腔镜免气腹手术40例的报告。1998年李慧等做出了“无气腹腹壁悬吊法妇科腹腔镜手术87例”的报告，均提示此类手术外科器械如血管钳可频繁出入腹腔钳夹组织，电凝刀可直接进入腹腔内电凝止血，用普通吸引器即可边抽吸边手术，不影响术野，即使肥胖病人术野也很清晰，并可随时排出电切电凝组织时产生的烟雾，仍然保持手术野的清晰，故尤其适用于子宫切除等应用电切较多的手术。同时减少了对腹腔镜专用器械的依赖性，无需气腹机及二氧化碳气体，减少了手术的费用。而且根据手术情况随时提拉用壁，并综合了腹腔镜手术与开腹手术的优点，达到了优势互补。

　　5．对于盆腔有粘连的病例辅以低压气腹操作，充分体现了腹腔镜手术的灵活性，对于粘连甚者，辅以气腹，暴露更佳，完成粘连松解后再放气操作，这样有利于缩短手术时间。气腹压力低，仅为短时间使用，患者亦无明显气腹不适感。

　　6．因无气腹操作不影响病人呼吸，故不需乞管插管全麻，硬膜外麻醉即可，且不需加用强化药，术中麻醉管理较全麻简单，患者术中无任何不适，术后亦无两肋及肩胛部刺痛感，而气腹手术病人术中充气时往往述腹部胀痛、气憋及术后两肋及肩胛痛。
但无气腹腹腔镜手术也存在一定的局限性：

　　(1)、因无气腹手术较气腹手术形成空间相对小，腹腔周边暴露欠佳，使手术难度加大，在Cravello报道中由于上述情况的存在，52例无气腹手术中数例出现手术困难转为气腹腹腔镜手术；在我科实施的无气腹腹腔镜手术中也有上述情况，如卵巢巧克力囊肿盆腔粘连者。为克服此弊病，我们通常先辅以低压气腹分离粘连后继以无气腹操作，并采用脐轮上缘切口，尤其对估计操作困难的手术，这样时镜口高，距离盆腔脏器相对远一些，使盆腔脏器暴露更清晰。
　　无论是克氏针法还是电动液压机械臂，有时对手术的操作有一定的影响，限制了手术操作范围，同时固定在手术台上的机械臂在调整过程中也较易污染手术无菌区。

　　无气腹法术野空间暴露有时亦不如气腹法，气腹时头低足高位，肠管自然向上排开，而无气腹法由于无气压的作用，肠管不易排开，影响术野。Miriam报道了2例在行无气腹腹腔镜子宫全切术中，由于误伤输尿管而给病人造成不必要的痛苦，其中一例术手半年再次修补输尿管，究其原因，一例是由于腹腔内粘连造成输尿管易位，一例则是由于肠管不亦排开，术野范围小无意中造成的。我们分析了上述情况后认为要克服此弊病，需在腹壁另打一孔，置入器械排开肠管，充分暴露术野，并要求对解剖结构和层次做到心中有数。

　　（2） 另外，由于无气腹腹腔镜手术中的提拉装置需额外购置，如湖北荆州第三人民医院妇产科使用的为美国生产的腹壁悬吊提升仪，或需特制的腹壁悬吊仪，均使成本增高，且不能完全替代气腹机，也阻碍了无气腹腹腔镜的推广和使用。

　　因此我们只有全面比较无气腹腹腔镜的优势和局限性，才能客观、科学地评价其作为常规（气腹）腹腔镜手术的补充价值，进而发挥其独特的优越性。同时不断改直完善现有的无气腹提拉装置，并积极探索开发新型非气腹装置，将会为我们发展无气腹腹腔镜外科手术提供更加有利的“武器”。

　　相信随着无气腹腹腔镜器械的更新与完善，无气腹手术会得到越来越广泛的应用。